CONSULTA ONLINE DERMATOLOGICA

REGISTRO DE NUEVO e-PACIENTE
NEW e-PATIENT REGISTRATION

1. DATOS PERSONALES
1. PERSONAL DETAILS
2. HISTORIAL MÉDICO
2. MEDICAL HISTORY
3. PERFIL e-PACIENTE
3. e-PATIENT PROFILE
Nombre
First name
Apellidos
Surname/s
E-mail
E-mail
Teléfono
Telephone number
DNI
ID card
Fecha de nacimiento
Date of birth
Dirección
Address
Localidad
Town
Código Postal
Postal code
Provincia
Province
Sexo
Sex
Femenino / Female
Masculino / Male
 

Si el paciente es menor de edad deberá rellenar los siguientes datos del tutor legal, PULSE AQUÍ.

 
If the patient is a minor, fill in the following information of the legal guardian, CLICK HERE.

Nombre
First name
Apellidos
Surname/s
DNI
ID card
Social
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Avenida de César Augusto nº4
50004 Zaragoza


976 220 141

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